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关于疼痛

【摘要】:
1979年,IASP(国际疼痛研究学会)将疼痛定义为“一种与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快主观感觉和情感经历”(1)。该定义阐明了疼痛的本质就是组织发生了损伤或潜在组织损伤的异常刺激信号,提醒人们须回避或消除该损伤和危险。例如人被尖锐物刺一下时会因疼痛而导致躲避行为,医师对患者的疼痛则会警惕机体内有组织正发生损伤而针对性地进行检查治疗。更精髓的地方是其阐明了疼痛的最终责任组织是大脑皮层,即人

   1979年,IASP(国际疼痛研究学会)将疼痛定义为“一种与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快主观感觉和情感经历”(1)。该定义阐明了疼痛的本质就是组织发生了损伤或潜在组织损伤的异常刺激信号,提醒人们须回避或消除该损伤和危险。例如人被尖锐物刺一下时会因疼痛而导致躲避行为,医师对患者的疼痛则会警惕机体内有组织正发生损伤而针对性地进行检查治疗。更精髓的地方是其阐明了疼痛的最终责任组织是大脑皮层,即人对身体的损伤或刺激会否成为不愉快经历。一些以身体损伤为快感的自我虐待狂,用刀割切身体时不感觉到疼痛,也有躯体化障碍者因脑皮层的异常兴奋灶而造成身体某部位异常疼痛但检查却完全正常。因此,治疗疼痛的目的是使人主观感觉恢复安静,手段是积极寻找并针对性治疗引发疼痛的机体组织损伤或异常刺激的位置与原因,减轻或消除其对大脑的不良影响。当然不是所有组织损伤或受刺激都会引起疼痛,如伤在毛发、指甲、骨头等组织时。而且损伤或刺激的信号必须通过神经传导至大脑会感知痛,当高位颈髓截瘫者烧烫刺切其腿脚也无感觉的。1994年,IASP 把“外周或中枢神经系统原发性损伤或功能障碍或短暂性紊乱所导致的疼痛” 定义为神经病理性疼痛(2)。神经病理性疼痛中的很多机制尚未清楚所以最难治疗,国内外为此投入了大量的研究经费。神经系统中有运动神经、听觉神经、味觉神经等等,其中疼痛主要靠感觉神经传导。2011年,IASP接受了2009年欧洲神经病理痛兴趣小组提出的神经病理痛新定义,即把原来泛指的“神经系统损伤”限定为“躯体感觉神经系统损伤”(3)。

   感觉神经系统中的神经细胞及其发出的轴突形成了神经支、根、束,划分为躯体感觉神经系统与中枢感觉神经系统,临床上习惯以蛛网膜其分界。躯体感觉神经系统的神经末梢上均含有大量伤害感受器,当神经末梢周围的组织发生病变如炎症、水肿、疤痕时,会刺激或卡压局部的神经末梢感受器并通过神经纤维传导至大脑而感受到该局部的疼痛,例如肌筋膜损伤、关节痛或内脏痛。中枢感觉神经系统中大脑皮层某些部位为疼痛感觉的最高级细胞层。当外界刺激引发脑皮层某部位异常兴奋时,人也会感觉到躯体某部位疼痛或原有躯体疼痛感觉放大了,这就是躯体化障碍症或抑郁症的原因。2008年,Treede 提出将疼痛分为三类即神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛与心因性疼痛,同时发生两类以上的问题时称为混合性疼痛(4)。该分类法符合了感觉神经系统的解剖生理,对临床诊疗有较好指引意义。逐渐被大家接受,并被采用于我国建设癌痛示范病房的疼痛诊疗标准中()。当疼痛迁延或反复发作超过1个月以上者归类为慢性疼痛。2004IAS指出慢性疼痛是一类疾病,包括了常见的伤害感受性痛中的颈肩腰腿痛、关节痛,神经病理性疼痛中的椎间盘突出症、神经卡压综合症、三叉神经痛、带状疱疹神经痛、糖尿病神经痛,心因痛中的躯体化障碍、抑郁症或焦虑症等。随着中国社会经济的发展和人民经济能力的提高,再不能让父老乡亲们“忍痛”了。2007年,中国卫生部宣布成立一级临床学科“疼痛科”,指定疼痛科的诊疗范围是慢性疼痛(5)。

   疼痛科在大量的临床实践中发现,疼痛的定义采用“感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历”,可继承和提高IASP的疼痛定义、神经病理性疼痛定义的内涵和疼痛三分类的本质,能较全面解释或理解疼痛发生、传导和反应的病生理与全过程。感觉神经系统分布全身,疼痛医学涉及各临床专科,当患者出现疼痛时医师会警惕到机体组织有了损伤或潜在损伤,都会努力去解决疼痛所揭示的问题。

   疼痛是“感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历”的定义,很适合描述疼痛科的诊疗范畴。感觉神经系统是人体具有明确解剖形态和生理功能的主要传导疼痛的组织。疼痛科医师如同其他临床学科一样,将毕生的时间和精力投入到人体感觉神经系统的疾病中。在专门寻找和针对性治疗感觉神经系统损伤的位置和原因的过程中,会训练、培养出疼痛科特别敏感的和优秀的诊疗素质和本领。成为疼痛医学中的骨干力量和主力军,在众多临床学科中大家互补互助,共同促进医学进步。

   新定义能引导疼痛科医师正确地制定诊疗疼痛的方向和策略,有望更快突破慢性疼痛的疗效。针对痛因是临床治疗的原则,也是治疗方案的首选依据,疼痛科医师已努力了多年,现能很好地针对感觉神经末梢的损伤原因治疗并取得优良效果,如肌筋膜疼痛、关节痛、椎体压缩骨折痛,神经病理痛中最常见的颈腰椎间盘突出症痛、创伤性神经卡压痛等等。当疼痛病人不愿或不能接受可去除疼痛原因的某些专科治疗时,疼痛科医师也能给予出色的缓解疼痛的措施,如三叉神经痛射频、椎体滑脱后小关节痛的后支松解等等。疼痛科医师清楚抑郁症患者的疼痛程度会放大而增加了治疗的复杂性,会在抗抑郁治疗中针对并去除疼痛这一主要诱发原因。镇痛药是疼痛科医师手中的基本武器,微创治疗是减少或停用药物的好工具。无论慢性疼痛的原因清楚或不明确,疼痛科都需义不容辞地帮助患者镇痛,比如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、术后疼痛综合症、癌痛、会阴痛等等,慢性疼痛病人不再需在多个学科中徘徊。用心专心钻研探索感觉神经损伤的位置与原因,疼痛科在学习兼收各科诊疗疼痛技术的基础上,发挥穿刺性微创技术的优势,不断引进现代科技新成果,可使复杂的慢性疼痛疾病的诊疗技术趋向合理性和科学性,治疗慢性疼痛的疗效一定会比其他的专科更强。在国际上,同行们投来了关注的甚至欣赏的目光,前美国疼痛医学会主席M.Y.DuBois提出疼痛科不只是为了确保疼痛医学专家的能力,而是能显著促进疼痛治疗效果和加强患者的安全。他说我们期待已久的前景已在中国实现 (6)

   医学最高境界是去除病因,疼痛科医师必须在努力寻找和去除引起大脑不愉快的躯体感觉神经系统损伤或刺激的原因上狠下功夫。我们必须自强,努力提高诊断基本功,而不能满足于原来掌握的某专科医师技术,如神经阻滞或小关节手法纠正或开刀骨打钉等。对难以解决的或需专门技术才能有效解决的慢性疼痛问题,疼痛科医师需给予专门的深入研究和寻求突破。镇痛最终目的是保护大脑感觉的安静状态,我们有着几十种镇痛药和针对痛因的无创治疗及微创技术,能尽力减少镇痛药物用量甚至停用药物。疼痛科敢于担当也敢于向社会向群众承诺:一定能帮助缓解疼痛!

   小结,新的疼痛定义“感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历”,继承了IASP疼痛是“组织损伤相关的大脑不愉快主观感觉和情感经历”,包含了 “神经病理性疼痛是躯体感觉神经系统损伤”等原有定义的内涵,解释了疼痛三分类的合理性。明确了疼痛科清晰的诊疗范畴,指引医师寻找和治疗疼痛的发生、传导和感受过程中的损伤或异常刺激位置和原因,有助于更快突破慢性疼痛疗效。

 本文引自“好大夫网”,作者:郑宝森,版权归原作者所有。

 

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